一、岗位职责
1. 医保政策执行与宣导：实时解读国家及地方医保最新政策（如报销范围、支付标准、结算规则），制定医院内部医保政策执行细则；通过培训、手册等形式向临床科室（医生、护士）、收费处等岗位宣导政策，确保全员掌握合规要求。
2. 医保诊疗行为质控：日常抽查门诊/住院病历、处方、检查单等医疗文书，核查诊疗项目、用药、收费是否符合医保政策（如避免超适应症用药、违规收费、分解住院）；对发现的违规问题提出整改意见，跟踪整改落实情况。
3. 医保费用审核与管控：审核医保患者的费用清单，确保费用分类（甲类、乙类、自费）准确，避免重复收费、超标准收费；监控医院医保费用指标（如次均费用、自费率、目录内用药占比），预警异常数据，协助控制医保费用不合理增长。
4. 医保结算与申诉处理：协助医保办完成月度/季度医保结算工作，核对结算数据与医院账目一致性；针对医保拒付、扣款案例，分析拒付原因（如材料不全、政策理解偏差），整理申诉材料并提交，争取合理回款。
5. 医保数据监测与报告：定期收集医保相关数据（如违规率、结算率、费用指标），形成质控分析报告，反馈给医院管理层及临床科室；根据数据趋势提出医保管理优化建议，提升医保合规水平。
6. 医保应急与合规培训：制定医保合规应急预案（如政策调整过渡期应对、医保检查准备）；定期组织医保合规培训（如病历书写规范、医保政策更新），考核培训效果，强化全员医保合规意识。
7. 跨部门协作与沟通：对接医保局相关部门，反馈医院医保执行问题，沟通政策疑问；协调临床、收费、财务等部门解决医保相关争议（如患者医保报销疑问、科室执行偏差），保障医保工作顺畅推进。
任职条件：
1. 学历与专业：大专及以上学历，医学相关专业（如临床医学、护理学、药学）、卫生管理、财务会计专业优先。
2. 工作经验：3年医院医保管理、医疗质控或临床相关工作经验；熟悉医保政策（如职工医保、居民医保、大病保险）及医保信息化系统（如医保结算系统、HIS系统）操作优先。
3. 专业能力：
◦ 能准确解读医保政策，具备将政策转化为医院内部执行流程的能力；
◦ 掌握医疗文书（病历、处方）审核要点，能识别医保诊疗、收费中的违规问题；
◦ 熟悉医保费用结算流程，能操作医保系统进行数据查询、审核，具备基础数据分析能力；
◦ 了解医疗行业法规（如《社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》），规避医保合规风险。
4、性别不限，退休人员可返聘。周末单休，可调休。