岗位职责：
1. 信息核对与初审：
- 负责理赔案件基础信息的完整性、准确性核对（如客户身份、保单状态、就诊记录等），账单号、账单金额、就诊日期、疾病诊断、扣费等录入信息，确保录入系统信息无误。
-根据保险条款、赔付规则及协议，初步审核医疗费用合理性、责任归属及免赔范围。
2. 案件审核与责任判定：
结合Sop审核规则及人工判断，审核病历资料、费用清单等材料，判定是否符合赔付条件，精准计算赔付金额。
- 识别高风险或异常案件（如高额费用、疑似欺诈），及时下发调查任务并跟进调查结果。
3. 疑难案件处理：
- 对责任界定模糊、争议较大的案件，发起调查，对违反健康告知的保单发起核保会签或医学专家咨询，形成处理意见。
部分疑难案件或核保解约、除外的案件根据协谈规则下发协谈沟通。