工作时间：
周一9：00-18：00，要求现场办公，节假日休息

职责描述：

负责参与慢病管理个案工作，凭借丰富的临床经验和专业技能，为慢病患者提供专业的健康评估、疾病管理指导与跟踪服务，协助提升患者的健康水平和生活质量，同时为医疗团队提供专业支持与建议。
二、具体职责
（一）慢病管理个案工作
患者健康评估
运用专业的医学知识和丰富的临床经验，对慢病患者的身体状况进行全面、细致的评估。包括但不限于病史询问、体格检查、相关辅助检查结果分析等，准确判断患者的病情和健康状况。
结合患者的年龄、性别、职业、生活方式等因素，综合评估患者的疾病风险和潜在的健康问题，为后续的个性化管理方案制定提供依据。
个性化管理方案制定
根据患者的健康评估结果，遵循临床指南和最新研究成果，为每位患者制定个性化的慢病管理方案。方案内容涵盖药物治疗、饮食调整、运动指导、生活方式干预等多个方面。
与患者及其家属进行充分沟通，确保他们理解管理方案的目的、方法和重要性，提高患者的依从性和参与度。
患者教育与指导
通过面对面交流、电话沟通、线上平台等多种方式，为患者提供系统的疾病知识教育。包括疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等，帮助患者树立正确的疾病认知。
指导患者正确使用药物，包括药物的用法、用量、注意事项、不良反应观察等，提高患者的用药安全性和有效性。
针对患者的饮食、运动和生活方式进行具体指导，如制定合理的饮食计划、推荐适合的运动项目、纠正不良的生活习惯等，促进患者养成健康的生活方式。
个案跟踪与监测
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗方案执行情况和生活质量改善情况。通过电话、短信、微信等方式与患者保持密切联系，及时解答患者的疑问和困惑。
监测患者的各项生理指标，如血压、血糖、血脂等，根据监测结果及时调整管理方案，确保患者病情得到有效控制。
记录患者的随访信息和监测数据，建立完善的个案管理档案，为患者的长期健康管理提供依据。
异常情况处理
及时发现患者在慢病管理过程中出现的异常情况，如病情加重、药物不良反应等，并进行初步评估和处理。
根据异常情况的严重程度，决定是否需要转诊至上级医生或相关科室进行进一步诊治，确保患者的安全和健康。
与相关科室医生进行沟通和协作，共同制定患者的治疗方案，跟踪患者的治疗进展，直至患者病情稳定。
（二）团队协作与支持
经验分享与交流
定期组织或参与内部学术交流活动，分享自己在慢病管理领域的临床经验和研究成果，促进团队成员之间的知识共享和经验交流。
为年轻医生和护理人员提供专业指导和培训，帮助他们提高慢病管理服务的能力和水平。
参与多学科团队协作
与营养师、康复师、心理咨询师等多学科专业人员密切合作，共同为患者提供全方位、个性化的慢病管理服务。
参与多学科病例讨论，为患者的诊断和治疗提供专业的医学建议和意见，协助制定综合治疗方案。
协助医疗质量改进
参与慢病管理相关医疗质量指标的制定和评估工作，为医疗质量的持续改进提供专业支持。
对慢病管理工作中存在的问题和不足进行分析和总结，提出改进措施和建议，促进慢病管理服务质量的提升。
（三）其他工作
资料整理与总结
定期对慢病管理个案工作进行总结和归纳，撰写工作总结报告，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。
整理患者的健康档案和随访资料，确保资料的完整性和准确性，为科研和教学工作提供数据支持。