岗位概述
在医保科负责人的领导下，具体执行国家、省、市及各类医疗保险（含城镇职工、城乡居民、医疗救助等）政策与规定。负责医院医保业务的日常管理、费用审核、结算对接、数据监测、政策宣传及患者咨询服务等工作，确保医院医保工作合规、高效运行，保障医院与参保患者的合法权益。
主要职责与工作任务
1. 政策执行与流程管理
①准确理解并严格执行各项医疗保险政策、法规及协议条款。
②协助制定与完善院内医保管理相关制度、工作流程及操作规范。
③向临床科室传达、解读最新医保政策，并提供操作指导。
2. 费用审核与结算：
①负责参保患者（特别是精神专科患者）住院、门诊特殊病种等医疗费用的初审与复核。
②审核医疗服务项目、药品、耗材的医保匹配与支付标准，确保合规收费。
③处理医保费用月度/季度结算申报，与各级医保经办机构进行日常对接与核对。 ◦ 监控医保基金使用情况，对异常数据进行分析预警。
3. 日常事务与患者服务：
①办理参保患者住院的医保登记、转诊转院、特殊药品及诊疗项目审批等手续。
②受理并解答患者及家属关于医保政策的现场、电话或线上咨询。
③协调处理医保相关的投诉、纠纷与拒付争议，协助科室进行申诉。
④负责与精神疾病相关的特定医保政策（如慢病管理、特殊治疗项目）的落地与服务。
4. 数据管理与监测分析：
①定期统计分析医保运行数据（如次均费用、药占比、报销比例等），编制相关报表。
②监测并预警临床科室在医保控费、合理诊疗等方面的执行情况。
③维护医保信息系统，确保数据传输准确、及时。
5. 其他工作：
①参与医保相关培训、会议及检查迎检工作。
②协助完成科室内部文档管理、信息归档等工作。
③完成领导交办的其他医保相关工作。
任职资格
1. 教育背景：
①本科及以上学历。
②临床医学、公共卫生管理、医疗保险、卫生事业管理、财务管理、信息管理等相关专业优先。
2. 经验与技能：
①具有1年以上医院医保、收费结算或相关行政管理工作经验者优先。熟悉精神专科医院医保政策者更佳。
②熟练掌握国家及地方医保政策法规、支付方式（如DRG/DIP）及业务流程。
③具备较强的数据统计、分析与报告撰写能力，熟练使用Excel等办公软件及医院HIS、医保结算系统。
④具备良好的沟通协调能力、服务意识和处理复杂问题的能力。
⑤文字表达能力好，能独立完成公文、报告等撰写。
3. 素质要求：
①原则性强，工作严谨细致，有高度的责任心和保密意识。
②学习能力强，能快速适应医保政策的动态变化。
③具备良好的团队协作精神、抗压能力和医患沟通技巧。
工作条件
• 工作环境：主要为办公室环境，需经常与临床科室、患者及医保局对接。
• 工作时间：按医院行政岗位作息时间执行，偶尔可能因结算、迎检等工作需要加班。
薪酬福利
• 提供具有市场竞争力的薪酬，具体面议。
• 享受国家规定的社会保险、公积金等福利。
• 提供专业的医保政策与管理技能培训。
• 其他福利按医院统一规定执行。