【公司介绍】
康合慢病防治研究中心是中西医结合的慢病管理的头部品牌，为大三甲的中医院提供专业的患者院外管理服务。 目前已开展的管理病种包括:高血压、慢性肾脏病、糖尿病、中风、慢性心衰、慢性阻塞性肺病、帕金森、病毒性肝炎、类风湿性关节炎、子宫内膜异位症、儿童哮喘等共 24 个专科，40 多个病种，持续管理人员达 10 万余。

【科室需求】
1.患者院外用药 / 生活方式不规范，患者总忘事，医护团队得反复打电话提醒，但人力有限，很难覆盖到每个患者；
2.关键指标（如血糖 / 血压）数据零散，患者记不住、说不清，复诊时医生想评估疗效，缺乏连续数据支持；
3.部分患者病情波动时不能及时干预，偶尔会出现急诊或再入院，既增加患者风险，也影响科室的整体管理效果。

【我们的服务价值】
1.给患者：院外有人管、数据有人记、问题有人应，能实实在在降低再入院风险
2.给团队：减少重复随访的人力消耗，让医生护士能专注于诊疗和科研；
3.给科室：定期汇总患者管理数据，形成《院外管理报告》，里面的依从性分析、疗效趋势，为临床研究提供些素材

【岗位职责】
1.随访方案制定与优化
基于专科和病种特点及科室诊疗标准，制定个性化随访方案，明确周期、内容及评估指标。结合科室需求，跟踪数据与反馈，定期评估优化方案，降低复发与再入院率。融入中西医结合理念，契合科室诊疗理念。
2.医学专业性把控
指导监督随访团队工作，确保医学建议准确规范。参与复杂病例管理，提供专业判断与方案，必要时对接专家。组织培训，提升团队医学专业性。
3.院外数据管理与分析
搭建院外患者随访数据管理体系，指导采集数据，确保完整准确。分析数据，形成报告，为科室诊疗与研究提供依据。定期反馈结果，助科室了解患者康复情况。
4.团队管理与建设
制定团队架构与人员计划，负责招聘、培训等工作，打造专业高效团队。明确职责目标，合理分配任务，评估反馈业绩，激励提升绩效。营造积极氛围，加强沟通协作，提升团队凝聚力与战斗力。
5.与科室的医学对接
作为对接人，建立沟通机制，了解科室需求意见，协调解决医学问题。介绍随访情况，争取支持认可，促进院内外衔接。参与学术活动与病例讨论，分享经验，为临床工作提供参考。