职位描述

具有全科医师执业证，执业范围为全科，执业类别为临床医学+全科或者中医+全科， 主治及以上职称，有5年以上的临床经验。熟悉医保政策或善于学习工作内容。

工作时间:

每周上五休二，要求现场办公，节假日休息根据工作情况进行调休。

一、职责描述:

负责本机构全科工作，搭建线下与线上相结合的诊疗系统。为特定人群提供“治未病”诊疗方案，参与慢病管理个案工作，凭借丰富的临床经验和专业技能，为慢病患者提供专业的健康评估、疾病管理指导与跟踪服务，协助提升患者的健康水平和生活质量，同时为医疗团队提供专业支持与建议。

二、具体职责

（一）负责全科工作规划，对门诊患者进行诊疗；搭建线下与线上相结合的诊疗体系与系统；定期举办健康讲座，提供健康指导。

（二）慢病管理个案工作

患者健康评估

运用专业的医学知识和丰富的临床经验，对慢病患者的身体状况进行全面、细致的评估。包括但不限于病史询问、体格检查、相关辅助检查结果分析或者运用中医诊疗技术、进行体质辨识等，准确判断患者的病情和健康状况。

结合患者的年龄、性别、职业、生活方式等因素，综合评估患者的疾病风险和潜在的健康问题，为后续的个性化管理方案制定提供依据。

个性化管理方案制定

根据患者的健康评估结果，遵循临床指南和最新研究成果，为每位患者制定个性化的慢病管理方案。方案内容涵盖药物治疗、饮食调整、运动指导、生活方式干预、康复治疗、中医适宜技术等多个方面。与患者及其家属进行充分沟通，确保他们理解管理方案的目的、方法和重要性，提高患者的依从性和参与度。

患者教育与指导

通过面对面交流、电话沟通、线上平台等多种方式，为患者提供系统的疾病知识教育。包括疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等，帮助患者树立正确的疾病认知。指导患者正确使用药物，包括药物的用法、用量、注意事项、不良反应观察等，提高患者的用药安全性和有效性。针对患者的饮食、运动和生活方式进行具体指导，如制定合理的饮食计划、推荐适合的运动项目、纠正不良的生活习惯等，促进患者养成健康的生活方式。

个案跟踪与监测

定期对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗方案执行情况和生活质量改善情况。通过电话、短信、微信等方式与患者保持密切联系，及时解答患者的疑问和困惑。监测患者的各项生理指标，如血压、血糖、血脂等，根据监测结果及时调整管理方案，确保患者病情得到有效控制。

协助医疗质量改进

参与慢病管理相关医疗质量指标的制定和评估工作，为医疗质量的持续改进提供专业支持。

对慢病管理工作中存在的问题和不足进行分析和总结，提出改进措施和建议，促进慢病管理服务质量的提升。

(三)其他工作

资料整理与总结

定期对慢病管理个案工作进行总结和归纳，撰写工作总结报告，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。

整理患者的健康档案和随访资料，确保资料的完整性和准确性，为科研和教学工作提供数据支持。

岗位要求:

1.北京公立三甲医院十年以上工作经验，中级以上职称，执业、资格证书连续注册在有效期内，有全科及家庭医生经验优先。

2.熟练使用信息系统，包括电子病历系统、慢病管理系统等，进行患者信息的录入、查询、统计和分析工作。

3.利用电脑和网络资源，及时获取最新的医学信息和研究成果，不断更新自己的知识体系，提高慢病管理服务的专业水平。

4.性格开朗、具有团队合作意识，将机构内各科资源有效整合，以患者为中心的理念，吃苦耐劳，敬业乐观。