岗位职责:

1. 理赔流程管理与优化：

（1）制定、优化并监督执行标准化的理赔操作流程（SOP），主要涉及雇主险、团体意外险，提高理赔效率，减少纠纷与投诉。

（2）管理理赔案件从接收、审核、调查（如需）、理算、审批到支付的完整生命周期，确保合规性与时效性。

（3）持续分析理赔处理时效、准确率、赔付率等关键指标，识别瓶颈并推动改进。

（4）确保理赔处理符合公司政策、保险条款以及相关法律法规（如保险法、数据保护法等）。

（5）负责理赔系统的日常运维、功能优化需求提出及用户培训（系统上线后）。

2. 客户服务与沟通协调：

（1）处理企业客户的咨询、投诉和申诉。

（2）协调保险公司、公估公司及医疗机构，推动疑难案件的高效结案；与各方建立并维护好合作关系，确保沟通顺畅，解决争议。

（3）定期向企业客户汇报理赔数据、趋势分析和服务情况。

3. 风险控制与合规管理：

（1）建立并执行理赔风险识别、评估和防范机制，重点防范欺诈理赔。

（2）对异常理赔案件进行深入调查和分析。

（3）确保所有理赔操作严格遵守内部合规要求及外部监管规定。

（4）管理理赔相关单证和档案的合规性及安全性。

4. 数据分析与报告：

（1）定期分析理赔数据（如赔付率、费用构成、拒付原因、处理时效等），生成管理报告。

（2）基于数据分析，向公司管理层、企业客户及产品部门提供有价值的洞察和建议（如成本控制、产品优化、健康管理方案等）。

（3）监控理赔成本预算执行情况。

5. 供应商管理：

参与或负责与TPA（第三方医疗资源网络供应商）、医疗网络、调查公司等理赔服务供应商的合同谈判、绩效管理和关系维护。

6. 团队管理及运营：

（1）领导、培训、考核和发展理赔团队，分配工作任务，监控团队绩效，确保服务水平和质量达标。

（2）处理复杂、疑难或高频理赔案件的审核与决策。

（3）维护和更新理赔知识库、常见问题解答。

（4）组织内部培训和外部培训（企业客户或者HR等），普及理赔知识和流程。

任职要求：

1.本科及以上学历，保险、法律、医学、风险管理、人力资源等相关专业优先；有保险理赔师证书的优先考虑。
2.有在保险公司、公估公司、TPA工作的经验，其中3年以上雇主险/团意险理赔经验，熟悉保险条款及理赔流程；并至少有1年担任团队管理或核心骨干人员。

3.熟悉工伤保险管理条例、伤残鉴定与赔偿法规、或医学核赔知识。

5.具备风险控制与反欺诈能力，能独立调查高风险案件或欺诈案件。

6.良好的沟通协调能力，擅长与内外部团队协作。

7.良好的领悟力和落地执行力。