二、 岗位职责
1. 专业审核：依据国家及地方工伤保险政策、药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准，对工伤职工提交的门诊、住院医疗费用票据、清单、病历等资料进行专业性、合规性、合理性审核。
2. 医学判断：运用临床医学知识，分析诊断、治疗方案、用药、检查检验项目的必要性与合理性，识别过度医疗、分解收费、挂床住院等不合规行为。
3. 费用核算：准确计算符合政策规定的工伤保险基金应支付金额，核定自费、超范围、超标准等不予支付部分。
4. 问题处理：对审核中发现的问题（如材料不全、费用疑问、诊疗疑点等），及时与医疗机构、工伤职工或其单位进行专业、有效沟通，核实情况并处理。
5. 政策应用：深入理解和熟练应用不断更新的工伤保险医疗相关政策法规，确保审核工作的准确性和时效性。
6. 报告撰写：清晰、规范地撰写审核意见和报告，说明审核依据、结果及处理建议。
7. 数据分析：对审核数据进行整理分析，发现费用趋势、风险点，为管理决策提供支持。
8. 其他工作： 完成上级交办的其他相关工作。
三、 任职要求
1. 必备条件：
学历专业：临床医学等相关专业本科及以上学历。
执业资格：持有有效的《中华人民共和国医师资格证书》。
2.工作经验：
拥有2年及以上二级甲等或以上医院临床工作经验（内科、外科、骨科、急诊科等常见科室经验）或 拥有 1年及以上医疗保险审核、商业健康险理赔审核、医保基金管理相关工作经验（需具备医学知识背景）优先。
3专业知识：
掌握扎实的医学基础理论和常见疾病的诊疗规范。
熟悉国家基本医疗保险、工伤保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
快速学习能力： 能迅速掌握并应用新政策。
4. 优先条件：
持有临床执业医师证或护师及以上职称。
有工伤保险经办机构、商业保险公司理赔部、医保局审核部门相关工作经验者。
熟悉医院收费系统、医保结算系统操作者。
具备一定的财务或保险基础知识。