1. 患者评估与计划制定：

对出院患者进行全面评估，包括身体状况、心理社会需求、家庭支持、环境因素及康复潜力。

基于评估结果，与患者、家属及医疗团队共同制定个性化的院后康复管理计划，设定明确的短期与长期目标。

2. 康复协调与资源链接：

作为核心协调者，负责内部及外部资源的整合与链接，包括安排家庭护理、康复理疗、营养咨询、心理支持、药物配送等。

协助患者预约并跟进必要的复诊。

3. 患者教育与赋能：

为患者及家属提供疾病相关知识、药物管理、症状识别与管理（如疼痛、疲劳、恶心）、营养指导及生活方式干预等教育。

指导患者进行自我监测，提升其自我管理能力和治疗依从性。

4. 持续随访与监测：

通过电话、视频、线上平台或家庭访视等方式，对患者进行定期、主动的随访。

密切监测患者的病情变化、康复进展及治疗副作用，及时发现潜在问题并采取干预措施。

准确、及时地记录所有患者互动和护理计划变更。

参与部门质量改进项目，持续优化个案管理流程和服务模式。

教育背景：拥有国家认可的护理学、临床医学或康复治疗学等相关专业本科及以上学历。

工作经验：具备3年以上相关专科的临床护理或医疗工作经验。有个案管理、慢病管理经验者优先。

专业知识：扎实的肿瘤学或复杂疾病知识，熟悉常见疾病的治疗方案、副作用及康复原则。

卓越的沟通与人际交往能力：能够以同理心与患者、家属及不同背景的医疗专业人员有效沟通。

强大的协调与组织能力： 能够同时管理多名患者的复杂照护计划，并确定优先级。

独立解决问题能力： 能够独立评估情况，做出临床判断，并主动寻求解决方案。