医疗审核主管
6000-10000元
北京 大专
北京市朝阳区景辉街33号院1号楼40层
案件受理与初步调查：
接收并审核人伤报案信息。
第一时间联系伤者或其家属、事故相关方（如驾驶员、车主）、交警队、医院等，了解事故经过、伤情、治疗情况等信息。
初步判断事故责任归属（需结合交警认定书）和保险责任范围。
伤情跟踪与查勘：
医院探视/跟踪： 定期或不定期前往医院探视伤者，了解伤情进展、治疗方案、医疗费用发生情况。这是体现人文关怀的重要环节。
收集资料： 收集伤者的身份证明、病历资料（门诊病历、住院病历、手术记录等）、医疗费用发票、用药清单、检查报告等。
伤情评估： 运用医学知识（或咨询专业医审人员）评估伤情、治疗方案的合理性和必要性，预估后续治疗费用、康复周期和可能的伤残等级。
损失核定与赔偿计算：
医疗费用审核： 详细审核每一笔医疗费用单据，剔除不合理、非必要、与事故无关或超出医保范围的费用。
赔偿项目核定： 根据保险合同约定、相关法律法规（如《民法典》侵权责任编、最高法人身损害赔偿司法解释等）以及事故责任比例，核定各项赔偿项目，包括但不限于：
医疗费（审核后）
误工费（根据收入证明、银行流水、行业标准等核定）
护理费（根据护理依赖程度、护理人员收入/护工市场价核定）
营养费
交通费
住宿费
住院伙食补助费
残疾赔偿金（需依据司法鉴定机构的伤残等级鉴定报告）
残疾辅助器具费
被扶养人生活费（如构成伤残或死亡）
死亡赔偿金、丧葬费（如涉及死亡案件）
精神损害抚慰金（视情况）
赔偿方案制定： 基于以上核定结果，计算并制定最终的赔偿方案。
沟通协调与谈判：
与伤者/家属沟通： 这是最重要也最具挑战性的工作之一。需要清晰解释理赔流程、赔偿依据、核定结果，耐心解答疑问，处理伤者/家属的情绪和诉求。在合理范围内进行协商谈判，争取达成双方都能接受的赔偿协议。需要极强的同理心、沟通技巧和抗压能力。
与交警队、法院沟通： 获取事故认定书、调解书或判决书等法律文书。
与修理厂、救援公司等沟通： 处理与事故相关的其他费用（如救援费）。
内部沟通： 与核损、核赔、法务、医疗审核等内部部门协作。
资料审核与系统录入：
对收集到的所有理赔资料进行完整性、真实性、合法性的审核。
将案件信息、核定过程、赔偿方案等准确录入保险公司理赔系统。
参与调解与诉讼：
参与交警部门或人民调解委员会组织的调解。
在案件进入诉讼程序时，作为保险公司的代表或协助法务人员出庭应诉，提供理赔相关的证据和意见。
风险控制与反欺诈调查：
在案件处理过程中，敏锐识别可疑点（如伤情与事故描述不符、医疗费用异常高昂、虚假证明材料等），防范和调查保险欺诈行为。
对于重大、复杂、疑难或有争议的案件，及时上报并寻求专业支持（如法务、医疗专家）。
结案处理：
在达成赔偿协议（或收到生效判决/调解书）且资料齐全后，提交系统进行结案操作。
确保赔款及时、准确地支付给受益人。
人伤理赔员所需的关键素质和技能：
专业知识： 扎实的保险专业知识、医学基础（了解常见伤病的诊疗、康复、伤残鉴定标准）、法律知识（特别是侵权责任法、人身损害赔偿相关法规）。
沟通协调能力： 极强的同理心、耐心、倾听能力和表达能力，能妥善处理情绪化场景，与不同背景的人有效沟通和谈判。
调查分析能力： 细致入微的观察力、逻辑分析能力和判断力，能发现疑点、核实信息。
抗压能力： 面对伤者痛苦、家属情绪激动、案件复杂等高压环境时能保持冷静和专业。
责任心与职业道德： 公正客观，既要维护伤者合法权益，也要保护保险公司利益，抵制诱惑，遵守职业操守。
文书能力： 能清晰准确地撰写调查报告、沟通记录等文书。
以担保或任何理由索取财物，扣押证照，均涉嫌违法，请提高警惕